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医院套取医保基金 被责令退欠款并处罚款

2019-06-02 17:53:08 分类:保险知识    

  4月11日讯:【案情回放】

  医疗保险服务机构违规案例之一:某县人民医院套取医保基金。

  某县参保职工焦某,因“慢性支气管炎”于2014年2月12日至25日入住县人民医院治疗,住院14天,共花费29676.22元。经检查发现存在以下问题:

  过度检查。费用较高的化验检查复查过于频繁,患者住院14天内,C-反应蛋白检查5次,B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定检查4次,电解质检查5次,肾功检查5次,血液分析检查5次,血浆D-二聚体测定检查4次。

  违规收费。一是超标准收费。膀胱冲洗、静脉输液、氧气吸入、血气饱和度检测、B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定、血气分析等20个项目中存在超标准收费问题。二是自立项目收费。24小时出入量、出入液量分析、治疗费等4个自立项目违规收费。三是重复收费。测血压、更换湿化瓶水、注射泵入监护费、重症监护等5个项目中重复收费。上述三项合计违规收费4361元,套取医保基金3052.7元。

  计费次数或时间不合理。氧气吸入、血气饱和度监测项目计费次数、累计时长与患者住院实际情况不符,甚至出现了1天吸氧25个小时的情况。

  【处理结果】

  该县人民医院存在的上述问题,严重违反了医疗保险有关法规政策,该县人社局对该县人民医院作出了处理:追回违规支出的医疗保险基金3052.7元,并根据《社会保险法》、《山东省人力资源和社会保障系统行政处罚裁量基准》处以违规金额2倍的罚款;向患者退还多收取的医疗费,并向其道歉;暂停该县人民医院呼吸内科收治医疗保险患者的业务;责令医院立即整改,对相关责任人进行处罚,视整改情况作进一步处理。

  【政策链接】

  《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定,医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款;属于社会保险服务机构的,解除服务协议;直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的,依法吊销其执业资格。

  【政策问答】

  什么是社会保险基金?

  我国社会保险基金主要包括基本养老、基本医疗、工伤、失业、生育5个方面的保险基金。通过用人单位与劳动者缴纳社会保险费的方式形成基金,国家在税收、利率、财政等方面予以支持。社会保险基金是保证社会保险制度顺利实施的物质基础,是一张维系社会稳定的“安全网”。它为政府的经济体制改革起到支撑、保证作用。

  基本养老保险基金是在国家法律法规确定的范围内,依法征缴的用于支付劳动者退休养老待遇的专项基金,在社会保险制度中是最重要的项目,也是基金规模最大的险种。

  基本医疗保险基金是指国家为保障公民的基本医疗,以社会保险形式建立的用于抵御因疾病带来的经济风险的专用资金。

  工伤保险基金是指劳动者因工作而受伤、患病、残疾乃至死亡,暂时或永久丧失劳动能力时,从国家和社会获得医疗、生活保障及必要的经济补偿所需要的资金。

  失业保险基金是在国家法律保证下,以集中起来的失业保险费建立起来的、对因非自愿失业而造成的劳动保险损失给予补偿的资金。

  生育保险基金是针对女性劳动者在因生育过程而暂时中断劳动状态时,需要得到医疗保健保障和基金生活保障所需要的资金。

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